TRANSACCIÓN INDEMNIZACIÓN POR LESIONES EN TRÁFICO.
En la ciudad de _________________ a__________ de _________ de ________.
Comparecen por una parte el Sr.____________________________, mayor de edad, nacionalidad ____________________, casado, con domicilio en ___________________________________, en su calidad de apoderado de la mercantil “___________________, S.A. Aseguradora”, con Sucursal en ____________, ubicada en ______________, y con facultades para este acto según escritura de fecha____________, autorizada por el Notario Público de _________, el Lic.______________________________, con número __________ de su protocolo.
Y de la otra, el Sr._______________________________, mayor de edad, de nacionalidad ____________________, de estado civil ____________, ocupación _________________, vecino de _______________________, con domicilio en __________________________________________, en su propio nombre y derecho.
Ambas partes se reconocen recíprocamente capacidad legal bastante para el otorgamiento del presente documento, y por lo que declaran lo siguiente:
DECLARACIONES
PRIMERO. En fecha _________________, el automóvil marca ____________ modelo ________, matrícula_________, propiedad de _________________ y conducido por____________, se encontraba asegurado por póliza número ______________ concertada con la mercantil compareciente.
SEGUNDO. En la referida fecha tuvo lugar un accidente de circulación en la carretera _______________, a la altura del kilómetro __________, por colisión con:
I.- El automóvil _____________, marca ____________, modelo _________, matrícula ____________, que conducía el Sr.______________________, siendo su propietario _____________________________
II.- ________________________________________.
Como consecuencia de lo cual ._____________________ se instruyeron las diligencias y actuaciones que a continuación se hacen constar:
I.-___________________________________________.
II.- _____________________________________________.
III.- _______________________________________________.
TERCERO. El Sr._______________________, viajaba como ocupante en el asiento ______________ del vehículo asegurado en la entidad “____________, ___________.”, y como consecuencia de la colisión sufrió lesiones, recibiendo asistencia médica en el Hospital ________________, en cuyo parte de hospitalización se recoge e siguiente diagnóstico: ” (se describe)_____________. “
CUARTO. El Sr.___________________________, fue intervenido quirúrgicamente, habiendo estado hospitalizado ______________ días, encontrándose dándolo de alta del hospital desde____________, y en situación de baja en la fecha de otorgamiento del presente documento.
Expresamente declara que ________________ ha sido examinada por el médico forense.
QUINTO. No habiendo transcurrido tres meses desde la fecha del siniestro, y reconociendo ambas partes la imposible determinación y concreción del alcance lesivo por causas ajenas a la voluntad de las mismas, convienen el otorgamiento del presente contrato y de común acuerdo, al tenor de las siguientes:
CLAUSULAS
PRIMERA. El Sr.________________________ propone, y la mercantil “____________, S.A. ________________” acepta en el presente acto, un acuerdo indemnizatorio en los siguientes términos:
I.- $ ________________________ (________________________) por cada uno de los _________________________ días de hospitalización.
II.- $________________________ (________________________) por cada uno de los días de baja, incluidos en su caso lo que el Sr.____________________ emplee en tratamiento fisioterapueútico o rehabilitador.
Expresamente como tal se incluye y admite la quiropraxia.
Igualmente solicita y oferta, y la aseguradora acepta, que el tratamiento médico, quirúrgico y, en su caso, fisioterapéutico o rehabilitador o quiropráctico, se lleve a cabo bajo la dirección, asistencia, control y decisión del Centro Médico_______, sito en ________, Calle________, siendo de cuenta de la aseguradora los gastos que por tal asistencia se ocasionen, incluidos en su caso los de desplazamiento si a juicio del facultativo-Director del citado centro el lesionado lo precisase.
La aseguradora podrá solicitar del citado centro cuantos informes, informaciones o dictámenes considere conveniente sobre el estado y evolución de el lesionado.
SEGUNDA. Las anteriores cantidades indemnizatorias, serán satisfechas de la siguiente forma:
I.- En este acto se le entrega la suma de $_________________ (________________), mediante cheque nominativo y a su favor, por los días de hospitalización, otorgando el Sr.___________________________ eficaz carta de pago por los referidos importe y concepto, y renunciando a cuantas acciones le pudiesen competer al efecto.
II.- La indemnización por el resto de los días, le será satisfecha, por meses vencidos, mediante cheque nominativo que se le entregará en el domicilio o Sucursal en ________________ de la aseguradora, dentro del horario laboral de ésta ________ tal momento se le indemnizará el mes vencido o , en su caso, los días de tal mes de baja, si se produjera el alta antes del vencimiento del mes, o sea , fuese de duración inferior a un mes.
Para proceder al pago será preciso el previo informe del Centro Médico __________ antes mencionado, sobre el estado y evolución de la lesionada, para cuya obtención e información se encuentra facultada la aseguradora compareciente.
En cada pago, el Sr.__________________ otorga carta de pago al respecto, otorgando documento que así lo justifique.
TERCERA. Para la determinación, en su caso, de las secuelas ambas partes convienen que se lleve a cabo por examen y posterior informe escrito del Centro Médico ____________________, el que deberá dictaminarlas, tanto en su categoría como en su puntuación, partiendo para ello del sistema de valoración y de las correspondientes tablas contenidas en la Ley ___________________.
Determinadas las secuelas, se aplicará el valor de puntuación contenido en la referida ley, incluida la regla proporcional en su caso, procediéndose al abono de la cantidad resultante al Sr.___________________________ dentro de los _________ días hábiles siguientes, mediante cheque nominativo y a su favor y en el domicilio o Sucursal en ____________ de la aseguradora compareciente.
CUARTA. El día en que se efectúe el último pago, ya por días de baja, ya por secuelas si existieren, el Sr._________________________ firmará carta de pago por ese importe así como escrito de renuncia dirigido al Juzgado en el que se siguen las actuaciones ya mencionadas en este documento.
QUINTA. Consecuentemente con todo lo anterior, el SR.______________________, renuncia a percibir cualquiera otra cantidad y por concepto no expresamente contemplado en este documento, tanto por vía extrajudicial como judicial, renunciando a cuantas acciones le puedan competer contra la aseguradora en este documento compareciente, conductor y propietario del vehículo como consecuencia del cual sufrió las lesiones.
Y en prueba de conformidad, firman el presente documento, por duplicado, en el lugar y fecha al principio indicados, quedando un ejemplar en poder de cada parte contratante.
___________________________ __________________________
SR._________________________ “______________, se Seguros”