TRANSACCIÓN. INDEMNIZACIÓN. FINIQUITO DE LIQUIDACIÓN.
En la ciudad de ______________ a_________ de___________ de___________.
Por una parte el Sr.____________________________, mayor de edad, estado civil________________, con domicilio en _________________, en su calidad de apoderado de la mercantil “___________________, S.A. de Seguros”, con Sucursal en______________________, y con facultades para este acto según escritura de fecha _________________, autorizada por el Notario Público de _____________, el SR._____________________, con número ________ de protocolo.
Y de la otra, el Sr._________________________, mayor de edad, de estado civil ______________, de profesión _________, vecino de _________________, con domicilio en Calle _________, en su propio nombre y derecho. Y hacen las siguientes:
DECLARACIONES
En fecha______________, los comparecientes otorgaron un documento por el a instancias de el Sr.________________________ y con la plena aceptación de la mercantil aseguradora, de común acuerdo fijaban los conceptos y cuantías indemnizatorias a percibir por el Sr.___________________________, como consecuencia del siniestro número ______________.
Ambas partes se reconocen recíprocamente capacidad legal bastante para el otorgamiento del presente documento, por lo que de común acuerdo lo perfeccionan al tenor de las siguientes:
CLAUSULAS
PRIMERO. En dicho siniestro estaban implicados los siguientes vehículos:
I.- Vehículo marca ________, modelo______, matrícula_________, propiedad de_________, asegurado por póliza número _________ de esta aseguradora.
II.- Vehículo marca ____________, modelo ________, matrícula _______, propiedad de _____________, asegurado por póliza número ________ en ________________.
Y Por lo tanto se dispone ____________________________ y se comprometen a ______________________________.
SEGUNDO. De conformidad con lo establecido en el punto numero ___________ de __________ del documento privado antes mencionado, el Sr.________________________ recibe en este acto la cantidad de $___________________ (_________________________), mediante cheque nominativo y a su favor, en concepto de ___________________ y, por tanto, dando por recibida íntegramente y a su satisfacción la indemnización pactada, y por liquidado el siniestro, no teniendo nada más que reclamar a la aseguradora “______________, S.A. de Seguros”, y reiterando su renuncia a cuantas acciones civiles y penales pudieran corresponderle, subrogando en las mismas a la aseguradora compareciente, de conformidad con lo dispuesto en la legislación vigente.
Y en prueba de conformidad, firman el presente documento, por duplicado, en el lugar y fecha al principio indicados, quedando un ejemplar en poder de cada parte contratante.
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SR.______________________ “_______________, S. A de Seguros”