TRANSACCIÓN DE INDEMNIZACIÓN DE DAÑOS EN TRÁFICO.
En la ciudad de ________________ a ____________ de __________ de __________.
Comparecen de una parte el Sr.____________________________, mayor de edad, estado civil ________________, nacionalidad ________________, con domicilio en ____________________________. El Sr.____________________ en su calidad de apoderado de la mercantil “______________, S.A. de Seguros”, con Sucursal en __________, Calle______________, y con facultades para este acto según escritura de fecha __________________, autorizada por el Notario Publico de______________, el Sr.___________________________, con el número __________ de su protocolo.
Y de la otra, el Sr.___________________________, mayor de edad, de estado civil___________, de profesión________________, vecino de _______, con domicilio en _________________________________, en su propio nombre y derecho.
Ambas partes se reconocen recíprocamente capacidad legal bastante para el otorgamiento del presente documento, por lo que de común acuerdo declaran:
Que en fecha _____________, el auto marca _______________, modelo ________, matrícula ________, propiedad de ____________ y conducido por ________, se encontraba asegurado por póliza número ___________ concertada con la mercantil compareciente.
En la referida fecha tuvo lugar un accidente de circulación en la carretera ____________, a la altura del kilómetro _________, por colisión con :
I.- El auto marca ___________, modelo__________, matrícula ________, que conducía el Sr._____________________________, siendo su propietario el Sr.____________________________________.
II.- ____________________
Como consecuencia de lo cual_________________ se instruyeron las diligencias y actuaciones que a continuación se hacen constar al tenor de las siguientes:
CLÁUSULAS
PRIMERA. El vehículo propiedad de el Sr.__________________________ sufrió daños materiales en importe de $___________________ (________________), determinadas por la opción que a continuación se señala:
I.- Factura de reparación abonada por el propietario del vehículo perjudicado: _______________________________.
II.- Factura proforma expedida por el taller reparador y que se abona directamente por la aseguradora a dicho taller:_____________________________.
III.- Presupuestados por el Perito el Sr.______________________________.
Respecto al peritaje del cual, ambas partes manifiestan su conformidad.
SEGUNDA. Consecuentemente con todo lo anterior, el Sr.________________________, renuncia a percibir cualquiera otra cantidad y por concepto no expresamente contemplado en este documento, tanto por vía extrajudicial como judicial, renunciando a cuantas acciones le puedan competer contra la aseguradora en este documento compareciente, conductor y propietario del vehículo como consecuencia del cual sufrió las lesiones.
Y en prueba de conformidad, firman el presente documento, por duplicado, en el lugar y fecha al principio indicados, quedando un ejemplar en poder de cada parte contratante.
____________________________ ___________________________
SR._______________________ “___________ S. A de Seguros”